Erkinis encefalitas (EE) – tai sunki virusinė liga, sukeliama erkinio encefalito viruso (EEV), pažeidžianti galvos smegenis, jų dangalus ar periferinius nervus. EE yra viena iš svarbiausių virusinių žmogaus centrinės nervų sistemos infekcijų, kuriai būdingi liekamieji reiškiniai, kartais sukeliantys invalidumą. Erkinis encefalitas išskirtas 1937 m. buvusioje Tarybų Sąjungoje. Erkių platinamas encefalitas pirmą kartą aprašytas XX a. Rusijos Tolimųjų Rytų regionuose. Vėliau EE aprašytas Austrijoje, Slovakijoje ir kitose Rytų bei Centrinės Europos šalyse. Lietuvoje EE problemas išsamiai nagrinėja Kauno medicinos universiteto mokslininkai.
Erkinio encefalito etiologija
Erkinio encefalito virusas priskiriamas Flavirus šeimai, kuriai priklauso 100 serotipų. Tai RNR turintys virusai, kurių struktūroje yra svarbūs proteinai C (kaspidės), M (membranos) ir E proteinas, prieš kurį susidaro virusus neutralizuojantys antikūnai. Skiriami trys erkinio encefalito serotipai: a)Europinis subtipas, sukeliantis TBC Centrinės Europos regione: b) Sibiro subtipas: c) Tolimųjų rytų subtipas, sukeliantis TBC Rusijos Tolimųjų Rytų regionuose, Japonijoje, Kinijoje.
Vienu svarbiausiu erkinio encefalito viruso antigenu laikomas proteinas E, kuris lemia viruso patogeniškumo savybes. E proteinas yra labai imunogeniškas, antikūnai, pasigaminę, prieš šį antigeną, užtikrina apsaugą prieš erkinio encefalito riziką.
Erkinio encefalito platinimo vektorius
Erkinio encefalito sukėlėją platina erkės. Jų paplitimas įvairiuose geografiniuose regionuose nevienodas. Pastaraisiais metais stebimas erkių populiacijos pagausėjimas, siejamas su šiltesnėmis žiemomis bei kitais klimatiniais veiksniais. Lietuva priskirta prie didelio erkių platinimo kraštų.
Erkių žarnyne beveik nėra virškinimo fermentų, todėl jų jame mikroorganizmai ilgai išlieka gyvybingi. Šis ypatumas svarbesnis bakterinėms erkių platinamų ligoms, kadangi EE virusas yra erkių seilių liaukose.
Centrinėje europoje epidemiologiniu požiūriu erkės yra Ixodes ricinus, Ixodes persultcatus. Jos platina erkinį encefalitą ir Laimo boreliozę. Gamtoje erkės aktyviausio kovo- spalio mėnesiais, anksti ryte ar vakare. Erkės gyvena iki šešerių metų. Po apvaisinimo patinėliai žūsta, o patelės pavasarį padeda iki kelių tūkstančių kiaušinėlių ir tada žūsta. Erkės vystymosi ciklas turi tris stadijas.
Lervos. Iš kiaušinėlių išsirita per kelias savaites. Turi tris poras kojų. Jų kūno dydis svyruoja nuo 0,6 mm alkanos iki 1,2 mm pasimaitinus. Lervos maitinasi krauju. Savo auką jos tyko pasislėpusios žolėje arba dirvožemio viršutiniame paviršiuje.
Nimfos. Po hibernacijos fazės lapuose arba dirvožemio paviršiuje, pavasarį aplinkos temperatūrai pasiekus 5- 7 C, išsirita keturias kojų porų turinčios nimfos. Jų kūno dydis esti 1,2 mm alkanos ir iki 2 mm pasimaitinus. Nimfos minta krauju. Pasimaitinusios nimfos bręsta lytiškai, šis brendinmas gali trukti nuo kelių dienų iki kelių mėnesių.
Lytiškai subrendusios erkės. Kūno dydis nuo 2,4-5 mm alkanos iki 15-30 mm pasimaitinus.
Suaugusios erkės maitinasi krauju, naujos aukos jos laukia žolėje ar neaukštuose krūmuose, dažniausiai 10-20 cm virš žemės. Erkė neturi regos organų, tačiau jutimo organais jaučia artėjančią auką. Net labai trumpo gyvūno kontakto su krūmais pakanka, kad erkė užropotų ant gyvūno. Ant naujo šeimininko erkė ieško įsisegti tinkamos vietos. Tokią vietą radusi, erkė įsisega. Erkės seilės turi analgetinių savybių, todėl įsisegimas visiškai nejuntamas. Dėl erkės seilės esančių antikoguliantų kraujas nekreša, todėl įsisegusi erkė maitinasi nuo kelių dienų iki trijų savaičių. Ant gyvūnų įsisegusios erkių patelės apvaisinamos. Patinai, apvaisinę keletą patelių, netrukus žūsta. Pasimaitinusios erkės nukrenta, patelės ieško tinkamos vietos kiaušiniams dėti. Kad pereitų į kitą vystymosi stadiją, erkės turi bent kartą pasimaitinti. Patelės maitinasi stuburinių krauju, o patinai minta tik labai nedideliu kiekiu audinių skysčio.
Kitas encefalito vektorius- užsikrėtusių žinduolių patelių pienas. Lietuvoje didžiausią pavojų kelia nepasterizuotas ožkų pienas, yra užregistruota sunkių susirgimų ir net mirties nuo erkinio encefalito atvejų, kai užsikrėsta per ožkų pieną.
Erkinio encefalito epidemiologija
Įvairiuose Europos regionuose EE paplitęs nevienodai. Lietuva priskirta prie šalių, kuriuose EE galima užsikrėsti bet kuriame šalies regione. Lietuvoje kasmet užregistruojama vis daugiau EE susirgimų. Erkiniam encefalitui būdingas gamtinis židiniškumas, t. y. šios ligos sukėlėjai gali egzistuoti gamtoje, nedalyvaujant žmogui.
Apie šimtą įvairių gyvūnų gali būti erkinio encefalito infekcijos šaltiniu. Dažniausias erkinio encefalito viruso rezervuaras gamtoje- įvairūs graužikai, kurių krauju erkė minta. Erkių biologijai svarbūs briedžiai, elniai, ant kurių vienu metu gali būti šimtai erkių, čia jos ne tik maitinasi, bet ir apsivaisina. Stambesni gyvūnai išplatina erkes gana dideliais atstumais, taip padidindami erkių gyvenimo arealą.
Erkės užsikrečia besimaitindamos infekuotų gyvūnų krauju. Infekuota erkė EE virusą gali perduoti ir transovariai, tačiau tai nėra tipiška ir atsitinka gan retai. Virusai patenka į erkių žarnyną, vėliau tokios erkės, tiek patelės, tiek patinai, gali infekuoti įvairius gyvūnus bei žmones. Didesnė erkių įsisegimo ir užsikrėtimo EE tikimybė yra žmonės, dažnai būnantiems gamtoje, tačiau virusu užsikrėtusių erkių gali būti ir miestų parkuose, skveruose.
Imlumas erkinio encefalito virusui yra visuotinis, tačiau klinikinė erkinio encefalito virusinės infekcijos išraiška esti labai įvairi.
Erkinio encefalito patogenezė
Erkinio encefalito virusai pirmiausia dauginasi užsikrėtimo vietoje, odoje. Vėliau virusai limfiniais takais patenka į limfmazgius ir kraujotaką. Virusai dauginasi įvairiuose audiniuose, pasidauginę vėl patenka į kraujotaką ir tada pažeidžia centrinę nervų sistemą. T limfocitai atpažįsta ir sunaikina infekuotas ląsteles. Imuninės gynybos mechanizmai tampa itin efektyvūs, kai pasigamina pakankamai antikūnų prieš viruso apvalkalėlio E proteiną. Veikiant visam imuninės apsaugos kompleksui, organizmas apsivalo nuo erkinio encefalito viruso, infekcinis procesas tuo ir pasibaigia. Deja, tai ne visuomet reiškia EE ligos pabaigą. Sergant sunkiomis EE formomis, net pasibaigus infekciniam procesui, centrinės nervų sistemos pažeidimų gali likti ilgą laiką. Kai šie pažeidimai būna itin šiurkštūs , lieka ilgalaikiai neurologiniai reiškiniai. Ilgalaikių neurologinių liekamųjų reiškinių dažnis svyruoja nuo 6 iki 46 procentų.
Erkinio encefalito klinika
Tipiška EE klinika būna dviejų bangų. Po inkubacinio periodo, trunkančio nuo 7 iki 14 dienų, liga prasideda prodrominiu periodu, kurio klinika panaši į gripo, karščiavimas, raumenų skausmai, silpnumas, pykinimas, vėmimas. Šie simptomai kartais įvertinami kaip meningitas, tačiau ligos pradžioje atlikus juosmeninę punkciją, likvoro pakitimų nerandame. Pirmoji banga trunka nuo 1 iki 8 dienų . Vėliau visi simptomai išnyksta ir žmogus jaučiasi visiškai sveikas vidutiniškai apie savaitę. Dvibangė eiga nustatoma mažiausiai dviem trečdaliams visų sirgusiųjų.
Antroji banga vadinama manifestacijos fazė. Ji prasideda po besimptomio periodo kaip antra ligos banga, kuri pasireiškia ūmiu meningitu, mielitu, radikulitu, encefalitu ar meningoencefalitu. Antrosios stadijos sisteminės EE manifestacijos požymiai:
EE meningitas – karščiavimas, galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, galvos svaigimas, fotofobija, sprando rigidiškumas, meninginiai simptomai.
EE meningoencefalitas – meninginiai simptomai, mieguistumas, miego sutrikimai, nistagmai, tremoras, kalbos sutrikimai, hiperestezija, ataksija, hiperkinezijos, rankų ir kojų skausmai, patologiniai refleksai, galvos nervų paralyžius, hemiplegija, haliucinacijos, psichozės
Meningomielitas, meningoencefalomielitas – meninginiai simptomai, veido raumenų parezės, rankų ir kojų raumenų parezės, diafragmos parezė, bulbariniai paralyžiai, toksinis kepenų parenchimos pakenkimas, miokarditas.
Ligos sunkumas, trukmė ir baigtys gali būti labai įvairūs. Lyginant su suaugusiais, mažų vaikų EE klinikinė eiga būna lengvesnė. Deja ir tarp vaikų pasitaiko mirties ir ilgalaikių liekamųjų reiškinių atvejų. Dažniausi liekamieji reiškiniai persirgus .
EE Meningitas – galvos skausmai, dėmesio sutrikimai. Kognityvinės funkcijos sutrikimai, gyvenimo kokybės sutrikimai.
EE meningoencefalitas – galvos skausmai, dėmesio sutrikimai, nuotaikų labilumas, psichologinės problemos, veido parezės, klausos sutrikimai.
Meningomielitas, meningoencefalomielitas – spinaliniai paralyžiai, veido parezės, pusiausvyros sutrikimai, parezės su atrofijomis, ypač dažni – pečių juostos raumenų pažeidimai.
Erkinio encefalito diagnostika
Erkinis encefalitas įtariamas remiantis klinikinės ligos simptomatika, dvibange ligos eiga. EE reikėtų įtarti sergant „vasaros gripu“ ypač – esant meninginiam sindromui. Įtarimą padidina informacija apie erkės įsisegimą prieš 1- 2 savaites iki susergant, tačiau erkės įsisegimą pastebi tik apie 40- 60 procentų susirgusiųjų. Diagnozė patvirtinama diagnostiniais tyrimais. Antikūnai prieš erkinio encefalito virusą kraujyje atsiranda maždaug po dviejų savaičių nuo užsikrėtimo, tai atitinka neurologinių simptomų pradžios laiką. Dažniausiai antikūnai tiriami imunofermentiniu (ELISA) tyrimu. Jeigu tiriamajam asmeniui randama IgM klasės antikūnų, patvirtinama ūmi erkinio encefalito virusinė infekcija. Nesant galimybės tirti IgM klasės antikūnų, tam tikros diagnostinės reikšmės turi nediferencijuojamų pagal klases antikūnų titrų kinetika, jei pavyksta įrodyti, kad ligos pradžioje antikūnų titrai žemi, o po 1- 2 savaičių šie titrai reikšmingai padidėja. Kiti tyrimai (viruso išsiskyrimas virusologiniais metodais, jo fragmentų identifikavimas PGR reakcija ir kiti) atliekami tik mokslinėse laboratorijose.
Erkinio encefalito gydymas
Specifinio EE gydymo nėra. Šiuo metu naudojama priešvirusiniai preparatai EE gydyti neefektyvūs. Vieningai teigiama, kad prasidėjus klinikinių simptomų stadijai, imunoglobulinai gydymui neskirtini. Paralyžinių formų pradinėse stadijose būtinas mažiausiai 10 dienų griežtas lovos režimas. Dar apie dvi savaites nykstant paralyžiams rekomenduojama kiek galima daugiau gulėti, vengti fizinio aktyvumo. Nykstant paralyžiams veiksmingos fizioterapinės priemonės.
Erkinio encefalito profilaktika
Erkinio encefalito profilaktika galima nespecifinėmis priemonėmis, kuriomis stengiamasi sumažinti užsikrėtimo galimybę, ir specifinėmis, sužadinančiomisimuninę apsaugą ir neimlumą erkinio encefalito virusui, priemonėmis.
Tam tikrą apsaugą suteikia atvirų odos plotų nepaliekanti apranga. Cheminių repelentų, atbaidančių erkes, veiksmingumas nepatikimas ir dažniausiai trumpalaikis.
Žinotina, kad patekus ant žmogaus odos, erkė migruoja (kartais iki 1 – 2 parų) ir įsisiurbia tik po tam tikro laiko. Jei grįžus iš miško nusiprausiama po dušu, tikėtina, kad erkė bus pašalinta mechaniškai.
Erkinio encefalito imunoprofilaktika
Poekspozicinei profilaktikai anksčiau rekomenduotas hiperimuninis imunoglobulinas nebevartojamas. Įrodyta, kad had poekspozicinis imunoglobulino vartojimas ne tik sumažina neurologine simptomatika, riziką.
Vienintelė veiksminga profilaktikos priemonė yra vakcinų prieš erkinį encefalitą skiepijimas. Vakcinos veiklioji medžiaga yra inaktyvintas erkinio encefalito virusas.
Pirminiam imunizavimui reikalingos trys vakcinos dozės. Skiriami du pirminio imunizavimo būdai:
Įprastinė schema – 1 dozė- diena 0; 2 dozė – po 1- 3 mėnesių; 3 dozė- po 5 – 12 mėnesių po antrosios dozės; pirmoji sustiprinama dozė- po trejų metų, vėlesnės sustiprinamosios infekcijos – kas 3- 5 metai.
Greito skiepijimo schema – 1 dozė – diana 0; 2 dozė – diena 14;3 dozė- 5- 12 mėnesių po antrosios dozės; pirmoji sustiprinamoji dozė po trejų metų, vėlesnės sustiprinamosios infekcijos – kas 3- 5 meta.
Literatūra: Vytautas Usonis. Vakcinos ir skiepijimas.
Advice for travelers Med- Lett- Drugs- THER 1988;40 (1025);47-50
Afgani B.,Stutman H.,R. Bacterial arthritis caused by Corynebacterium. PIDJ 1993;12:881-882.
Beasley R. P., Hwang L. Y. Overview on the epidemiology of hepatocellular,Baltimore.
Hansman G. S., Oka T., Li. T.c., Et. Al. Detection of human enteric viruses in Japanese chlams. J. Food Prot 2008;71(8); 1689-1695.
Parengė: visuomenės sveikatos specialistė vykdanti sveikatos priežiūrą mokykloje Genovaitė Dzindzelėtaitė
